刘*连简介 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1705886446235639770&wfr=spider&for=pc引言
与不伴焦虑障碍/症状的抑郁患者相比，伴发显著焦虑的抑郁患者治疗难度往往更高，体现在起效更慢、有效率及治愈率更低、治疗中出现的不良事件更多、治疗依从性更差等多个方面。事实上，针对非共病患者的常规抗抑郁治疗方案，常常不能满足抑郁伴焦虑患者的实际需求。
那么问题来了：如何改进抗抑郁治疗方案，以提升抑郁伴焦虑患者的治疗转归？
幸运的是，来自精神药理学的一系列洞见为我们开启了一扇大门，使得我们有望“四两拨千斤”，为此类患者争取到可观的净获益。本期特邀医院第一医学中心潘昱副主任医师，围绕这一主题分享其精彩观点。
本期专家
潘昱副主任医师
医院第一医学中心
医学心理科
科室副主任
毕业于第二*医大学心理与精神卫生学系医学心理学专业医学博士
中国老年医学学会精神医学与心理健康分会委员
北京医学会心身医学分会青年委员
参与国家课题，国家科技支撑课题及国家社会科学基金项目3项，*队课题10余项；专著副主编4部，参与编写及翻译8部；获*队科技进步二等奖一项，发表SCI及中文30余篇
擅长情感障碍、神经症、睡眠障碍和躯体症状障碍的诊治
经过中德系统式思维、正念、EFT情绪取向婚姻治疗、表达性艺术治疗、舞动治疗等专业培训
以下为采访实录——
基于您的临床观察，相比于那些不伴焦虑障碍/症状的“纯”抑郁患者，伴发显著焦虑的抑郁患者的治疗难度是否更高？体现在哪些方面？
临床上，不伴焦虑障碍/症状的“纯”抑郁患者相对比较少见，而伴发显著焦虑的抑郁患者约有80%-90%。比例不同的原因在于，焦虑会导致患者有突出的痛苦感受，也有强烈的主观求治欲望，因此他们多主动求医。我们继而发现，这些既有抑郁又有焦虑的患者相比于单纯罹患抑郁障碍的患者往往更难治疗。
例如，对伴发焦虑的抑郁患者在早期使用抗抑郁药治疗后，其抑郁症状有明显改善，但是治疗后期他们的焦虑却无法缓解，疾病的残留症状很难消失，所以这类患者实际上更难治疗。此外，还有老年抑郁障碍患者如果伴发焦虑，他们的躯体不适感会更为显著，这些植物神经功能紊乱的症状包括心悸、手抖、胃肠道不适（腹痛、便秘）等，痛苦感明显，严重影响生活质量，而老年患者的疾病更容易复发，药物使用要足剂量足疗程。
针对抑郁伴焦虑患者，在抗抑郁药的基础上联用苯二氮?类药物是临床常见的做法。苯二氮?抗焦虑的机制是怎样的？在您看来，联用苯二氮?可以为这些患者带来哪些获益？其潜在的风险又有哪些？
治疗早期联用苯二氮?类药物很常见，它可以快速缓解患者自身的焦虑以及治疗前期某些药物不良反应导致的药源性焦虑，快速起效，增加了患者的治疗依从性。
就药理学作用机制层面分析，电生理研究表明，苯二氮?类药物在大脑皮层、大脑边缘系统、中脑以及脑干和脊髓发挥加强GABA（γ－氨基丁酸）的作用。抑制性神经递质GABA与GABAA受体结合，使氯离子通道开放，大量的氯离子进入细胞膜内引起膜超极化，产生突触后抑制，使神经细胞兴奋性降低。苯二氮?类药物作用于其特异性结合位点，促进GABA与GABAA受体的结合，使氯离子通道开放的频率增加，增强GABA功能，从而发挥其镇静、催眠、抗惊厥、中枢肌松作用。
但是我们也知道，苯二氮?类药物在短期和长期应用过程中存在一系列风险，如认知损害、跌倒、嗜睡、呼吸抑制等，尤其对于老年患者。另外，苯二氮?类药物按照半衰期长短大体分为三类：短效类、中效类、长效类；不同类别适应不同患者，同时不同药物也存在不同的副作用；例如，长效苯二氮?类药物的肌松作用相对更强，老年人在用药时肌肉无力易引发跌倒事件。除此之外，苯二氮?类药物久服易依赖和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）。
目前这些问题也成为了苯二氮?类药物在临床上存在争议的风险因素。
近年来，以坦度螺酮为代表的5-HT1A受体部分激动剂在临床中的应用日益广泛。从机制出发，与苯二氮?类药物相比较，如何解释此类药物在临床中的优势？
证据显示，5-HT1A受体部分激动剂代表药物，坦度螺酮，不仅本身具有抗焦虑效应，与SSRI类抗抑郁药联用时还可以加快抗抑郁起效速度、增强疗效，同时减少性功能障碍等副作用，进而成为抑郁伴焦虑治疗的有力选择。
文献指出，坦度螺酮主要作用机制是在脑内与5-HT受体选择性结合，主要作用部位集中在情感中枢的海马、杏仁核等大脑边缘系统以及投射5-HT能神经的中缝核。药物通过选择性激动这些部位广泛分布的5-HT受体，抑制5-HT能神经系统的活动而发挥抗焦虑作用，这样的作用机制与传统的苯二氮?类抗焦虑药物不同。坦度螺酮对苯二氮?/GABA复合受体没有作用，而对5-HT受体有高度的亲和性，激动5-HT受体，抑制5-HT能神经活性，且不同于苯二氮?药物的结合部位分布分散，坦度螺酮的结合部位分布相对集中，可以发挥选择性更高的抗焦虑作用，因此不产生肌松、镇静、催眠及影响精神运动功能的作用。
早年间，STAR*D研究也曾肯定过5-HT1A受体部分激动剂在治疗伴发焦虑的抑郁患者中的作用。研究纳入4,例抑郁症患者，第一阶段中3,例患者给予西酞普兰进行治疗，若患者不能治愈或不能耐受不良反应，则进入下一治疗阶段；第二阶段中，1,名未临床治愈或耐受西酞普兰的患者被随机分配到换用安非他酮、舍曲林、文拉法辛，或者继续服用西酞普兰并使用安非他酮或丁螺环酮增效治疗。
结果显示，共病患者的临床治愈率显著低于单纯性抑郁患者，而5-HT1A受体部分激动剂的加入，对于抑郁伴发的焦虑症状以及某些残留症状可以得到很好得解决。
可否简要分享一例使用原研坦度螺酮的患者个案？您如何评价坦度螺酮在该患者治疗中的表现？
目前正值高考季，在学生中出现抑郁焦虑的情况非常多。有一例高中生的案例让我印象比较深——
患者男，18岁，学生。早期服用舍曲林，诉胃肠道不适感强烈；随着药物剂量增加，患者出现了锥体外系反应，手抖明显，严重影响日常学习和生活。于是为控制焦虑的残留症状，添加“坦度螺酮”10mg/天，服用1个月，仍有残留症状，诉夜间睡眠不佳，多思、心悸、恶心等；将坦度螺酮加至20mg/天，服用1个月，患者情绪症状得到缓解，认知功能得到改善，学习时注意力集中程度有所提升；复诊，患者没有反馈手抖等其他不良反应的出现。
总体而言，案例中患者对坦度螺酮的耐受性较好，坦度螺酮对SSRI类药物也发挥了增强疗效的作用。
精神药理学是开展精神药物治疗的重要依据。然而，也有一些医生认为，精神科情况复杂多变，实战经验对于临床工作的重要性远高于精神药理学等抽象知识，“能治好病就行了”。您是否认同这一观点？在您看来，精神药理学对于精神科临床工作有哪些指导意义？
在众多精神疾病治疗方法中，药物治疗仍为主要的治疗手段，精神药理学是药理学的一个重要分支，只有学习好精神药物的药效学、药动学以及其他各种药物的理论知识，才能系统地掌握药物的临床应用（包括适应证和禁忌证）、不良反应、药物相互作用等，全面了解精神疾病的药物治疗体系。
精神疾病和精神卫生问题已经成为现代社会的重大公共卫生问题，“能治好病就行了”这个观点远不能满足临床需求，我们都说“理论指导实践”，首先就是告诉我们要了解疾病和药物治疗的理论基础，然后才能实现更好的治疗和沟通，这是一把解锁精神疾病治疗之门的至关重要的“钥匙”。
审批编码：DSPC-NP-SED-21-06-
本材料仅供医疗卫生专业人士参考
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