精神分析诊断311克雷佩林Kra [复制链接]

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3.1.1克雷佩林（Kraepelin）:神经症-精神病的区分

被尊为当代精神病学之父的艾米尔?克雷佩林（EmilKraepelin,-）,曾对精神疾患群体进行了长期细致的观察，辨识出具有共同特性的常见精神症状，并对这些常见症状进行了相关的病因学归因，将这些症状区分为外因性、可治愈的症状和内因性、难治愈的症状（Kraepelin,）。（有趣的是，他将重性双相障碍［“躁狂-抑郁型精神病”］划分为前一类，而将精神分裂症［“早老性痴呆”被认作一种大脑的器质性病变］划分在后一类。）自那时起，人们开始认识到，“疯癫”其实是一组精神不同程度受损的医学疾病。

弗洛伊德在前人描述与分类的基础上，提出了更多的推理性假设。他的心理发育阶段理论包含了复杂的外因性解释，超越了克雷佩林的症状内外归因理论。即便如此，弗洛伊德仍然按照当时流行的克雷佩林式分类来区分精神病理现象。他会将有强迫问题的患者（如，他的“狼人患者”［Freud,,Gardiner,］）归为强迫性神经症。在弗洛伊德的职业生涯后期，他开始区分伴随或不伴随强迫症状的神经症和以强迫人格为主的强迫症。但直到弗氏的后继者（如Eissler,；Homer,）,才真正对下列三种情况做出明确的区分：（1）存在妄想，因此用反复思虑来削弱精神病性思维的强迫患者，（2）伴边缘型人格的强迫性神经症（如“狼人”案例）；（3）介于神经症和正常人格之间的强迫症状。

在20世纪中期“边缘型”这一名称出现之前，精神分析取向的治疗师多数认同弗洛伊德的理念，仅对神经症与精神病进行区分。神经症患者基本具有现实检验能力，而后者则缺乏与现实的基本联结。一个神经症患者能够认识到是自己的想法偏离轨道，而精神病患者则坚信完全是外界出了问题。当弗洛伊德在评价心理状态时，是否具有现实检验能力成为判断两者的分水岭：神经症性痛苦是来自于患者的防御过于僵化，缺乏灵活性，以至于他们的本我的能量无法疏泄，更无法创造性地抒发。精神病性痛苦则是因为自我防御过于薄弱，任强大的本我无情地肆虐。

神经症与精神病的鉴别具有十分重要的临床意义。考虑到弗洛伊德的理念，我们知道：治疗神经症患者时，应尽量弱化其防御机制，使本我能量尽可能地通过建设性途径得以疏泄，相反，对于精神病性患者应增强其防御能力，抑制本能冲动，改变现实环境压力，从而缓解症状，进而提高患者的现实检验能力，将本我冲动压抑回潜意识。神经症就像高压下的热锅，治疗需要释放蒸汽，缓解压力，而精神病则好比锅热汤沸，治疗应降温捂盖，小心溢出。

督导师常提出，遇到相对比较健康的患者，应适当削弱其防御强度，但对于精神病性患者，应给予更多的支持。随着抗精神病药物的不断改良，心理治疗的应用范围也在不断扩大：在联合应用药物治疗的同时，心理治疗常常作为对精神病性焦虑的协同治疗，即便对终生服药的患者也同样适用。心理治疗师不应对潜在的精神病性症状进行任何形式的“激化”(uncovering),因为这样很容易扰乱他们脆弱的防御机制，使其陷入危机。以上述理念来理解精神病理的方法并非一无是处，它提供了应对不同精神疾患的基本思路。尽管这种思路尚需进一步发展成能适用于各种症状，以及区分各种症状细微差别的具体应用方法。当然，思路都必然提纲挈领。这种对神经症与精神病的二分法，即便有弗洛伊德的优美理论作支撑，也具备临床的可行性，却仍然只是推论性诊断的初级阶段。

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