《伤寒论》第十六条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”是辨证的切入，“知犯何逆”是审证求因的思辨。为了加强我们对中医思维能力锻炼及临床临证，培训中心于年4月25日邀请到了赖海标教授主持的工作室团队与我们一同进行中医病案讨论工作坊。
首先第一个病例来自学术上崇尚仲景学说，认为验方运用与发挥，一是抓主证，二是谨守方证病机的闫云科医师。
于某，男，62岁。患冠心病两年，服西药治疗，一日三次，从未有断，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜则咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平卧，胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困，背畏风寒，时眩晕，手足心微热，口渴欲饮，但不多饮，亦不思冷，纳便尚可，舌尖略红，苔白腻，脉沉缓。
脉症分析，喘息由痰饮而起。患者素体阳虚，不能制水，水饮上逆，致肺气遏逆而咳喘短气，不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四，其中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪，夜间发作者，阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象，以其程度不著、故仍需主以温药。
拟真武汤治之，惟须注意寒热之变化耳。
附子6g茯苓15g白术15g白芍6g
干姜6g细辛6g五味子6g三剂
二诊：咳嗽喘息大减，痰涎几竞消失。己能平卧，仍腰脊酸痛畏冷，改拟金匮肾气丸服之。
--闫云科《临证实验录》
赖海标教授并提出阳虚水泛，真武汤证并不是每个人表现都一样，关键还是抓住它的病机要点，寒水射肺就喘咳不能平卧，水气凌心就惊悸，上犯清窍就头晕，外犯四肢就水肿，下迫大肠就下利，水饮到了哪里就出问题。并且点评了同学们经过热烈讨论的组方用药，认为大家都使用小青龙汤也比较合适，因为*煌教授对小青龙汤证有个经典的解读，即水一样的鼻涕（外寒）和水一样的痰（里饮）。此后还引申了误用真武汤的案例，使用真武汤需注意患者有无化热之倾向，阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠，若口干思冷，痰稠不畅，此属阳损及阴，阴阳两虚，需阴阳双补。
接下来第二个病例同样来自闫云科医师。
李某，28岁，高城村人。产后月余，咳嗽喘促，息短声低,气不能续，难以平卧，小便频数，随咳而遗，颜面胱白，睑顿浮肿，饮食不振，大便千秘，口苦，舌质淡红，脉象虚数。
脉症相参，诊为膀胱咳，属肾阴亏损，肺气虚弱，古人冇表在肺、本于肾之说。盖新产之后，肾阴不足，难以纳气归根，故而喘也：肾虚则失约于膀胱，故小便频数，咳而遗尿；虚则子盗母气，致肺失宣降而咳嗽浮肿，不得平卧。遵损者益之，散者收之之旨，拟麦味地*汤加味：
熟地24g山药12g山萸12g茯苓10g
麦冬15g五味子10g桑螵蛸15g苏子10g
益智仁10g三剂
二诊：咳嗽气短大减，纳食增，咳嗽遗尿止。嘱令再服三剂。--闫云科《临证实验录》
赖海标教授并提出了该作者曾治疗同是膀胱咳的患者，使用的是开上窍并通下窍的麻*汤加竹叶，一剂而愈，而这里的用的是封上窍并闭下窍之麦味地*汤，再次重申了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的重要性。此时同学们的辩证思路各有不同，
赖海标教授依据目前患者的病因病机，点评了不同方案的优缺点，强调了审证求因，才能明机立法，“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”是《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》开篇中提出的一个重要的治疗原则。
最后一个病例是来自来潜心于《伤寒论》的研究，善用经方的范中林老先生。
罗X,男，25岁。四川新津县某乡，农民。
年冬，时感胃脘隐痛，按之似包块。便秘而腹不满，未予治疗。翌年，胃脘持续疼痛，嗳气吞酸，呃逆气阻，暧出始舒。曾按“胃炎”治疗数年，后转成都XX医院诊为“胃神经官能症”，后改由中医按“肝胃不和”等论治，时痛时缓，迀延至年冬，病情加剧。年4月初来诊，形体消瘦，面色不荣，阵阵呃逆，胃院疼痛，遇寒加剧。数月来，只能食稀粥流质，饮入频频发呕，泛吐清涎，大便先结后溏，数日一次。舌质偏淡，苔白滑，脉沉。此为足太阴脾虚寒呃，法宜温中健脾，行气化浊，以理中汤加味主之：
*参20g干姜15g白术15g炙甘草6g
茯苓20g砂仁12g白蔻10g法夏15g三剂
呃气减少，腹痛缓解，继上方加公丁香、吴茱萸，暖肝行气止痛，再服五剂。
呃逆止，食欲增，大便畅，精神好转。嘱忌生冷。再将上方服十余剂。月余后患者来告，饮食如常，已参加农业劳动。
年7月20日追访：患者说，“现在身体健康，体力超过一般劳动力。”…范中林医案
赖海标教授指出本病治疗胃气上逆是根本，常见的病因有胃虚，肝气犯胃，外感，脾胃气机升降失调，针对不同的病因我们组方用药因各有侧重。
通过这样热烈的病案讨论，大家都参与进来，一点也不会让人感到沉闷，而且赖海标教授引经据典并且结合自己的经验分析，使我们获益良多，教导我们“随其所得而攻之”的临床思维的践行。
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