昆明的雨季多变，但是天气凉爽，在一个舒爽的早晨我们开始了由云南省心理卫生中心举办的精神科重点专科建设项目第四次培训的第二天的课程。今天将由来自北京的郝滨老师继续为我们带来精彩的理论教学和案例督导，主要的内容是“心理发展阶段的划分与边缘性人格组织”。
在课程的开始郝滨老师简短地回顾了昨天的授课内容。昨天郝滨老师主要讲解了整合性客体关系理论中主要观点的关键名词，这些关键概念是科恩伯格对其他理论进行整合之后的一个结果，与既往的经典精神分析、客体关系、自我心理学理论的用法和对问题的阐述有很多的差异。
今天上午主要讲整合性客体关系对心理发展阶段的划分。郝滨老师介绍说：整合性客体关系理论是在融合了经典精神分析的驱力理论、自我心理学的心理发展观，以及采纳客体关系理论的从关系的角度看待心理发展的视角后，重新提出了心理阶段的划分，把结构的形成视为一系列的发展阶段，并把心理发展分为五个阶段来进行描述，而且认为正常发展的失败会导致各种形式的精神疾病或心理疾病。
郝滨老师说：整合性客体关系理论对心理发展阶段的划分与经典精神分析根据动欲区进行心理阶段划分和费尔贝恩依据自我分裂与整合对心理阶段的划分都有不同，或者说有所发展发展。科恩伯格对心理发展阶段的认识继承了弗洛伊德的工作，将心理结构的形成视为一系列的发展阶段，同样认同弗洛伊德的心理病理学的观点，也就是说正常心理发展的失败会导致一系列的心理疾病。有所不同的是他不同意弗洛伊德按照心理驱力来划分心理发展阶段，所以提出新的心理发展阶段。在这一点上他融合了费尔贝恩的客体关系心理发展观点，所以总体来说是融合经典精神分析和自我心理学以及客体关系理论来对心理阶段进行了划分。
郝滨老师介绍：整合性客体关系理论将心理发展阶段划分为5个阶段来描述：
第一阶段是正常的“自闭”或者原始的未分化阶段，这一阶段是出生后的第一个月，在这一阶段未分化的自体客体表象融合在一起，自体表象和客体之间没有任何有意义的区分，处于原始自恋状态。这阶段的问题会在自体和客体表象欠缺发展上显示出来，以及之后没有能力和母亲建立起正常的共生关系。
第二个发展阶段是从婴儿的第二个月到约八个月大。郝滨老师讲到：这个阶段的特征是建立并巩固“好”的自体客体表象单元。在这个阶段中，婴儿从母亲那儿所得来的愉悦、满足经验乃建构出和客体（母亲）种种意象融合的自体种种意象，而这些意象连结着愉悦的感觉。这些就是自我将形成的“好”的、未分化的自体客体单元。
郝滨老师说：这个阶段婴儿的任务是巩固感知和记忆中缓解紧张带来的好的感觉，留存下好的自体和客体感觉，巩固好的自体和客体表象，作为形成自我的基础。如果这个阶段喂养不足，没有充分的时间给孩子提供充足的机会形成和巩固好的自体和客体表像，那内化形成好的自体表现的、单元结构不足，后期自体对客体主要表现攻击性驱力，与人建立关系会非常的困难，在关系的最基础部分是有敌意的。
第三个阶段是自体表象与客体表象的分化阶段，在这一阶段婴儿的自体和客体表象的分化，即自体和非自体划清界限。需要把自体客体表象清晰的分化开，大约涵盖玛格丽．玛勒所描述的分离与个体化阶段的相同期间，即客体恒常性。在第二阶段分裂是很有功能的防御机制，分裂出好的和坏的自体意象，巩固好的自体意象，把坏的意象投射出去，以便用好的自体意象形成自我的原材料。发展正常的孩子会逐渐减少分裂机制的使用，这一阶段的结束是在“好”的和“坏”的自体表象终于整合成为一个整合的自体概念。正常小孩会渐渐减少其对分裂的使用，但边缘人格则继续会利用分裂机制以保护其脆弱自我免于产生令其混乱的焦虑情绪。
在这里郝滨老师结合昨天蒋忠亮主任分享的个案，进一步给学员们解释。昨天蒋主任分享的个案，好的自体客体表象巩固不足，所以在第三阶段阶段没有办法整合。至于为什么第二阶段没有良好的巩固，没有完成好分裂，就要看二到八个月发生了什么。她的母亲休假三个月最终不得不去工作，一个母亲全职的哺乳和一边工作一边进行哺乳，母亲的焦虑水平是不一样的，这个母亲的焦虑水平是有问题的，其次这个孩子八个月被交给奶奶，正好在关键期，更换了抚养人，孩子对照料者的状态是有感应的，母亲是焦虑的还是享受哺乳过程孩子的感受是不一样的。所以母亲照顾孩子不仅生理照顾重要，情感照料也很重要。
第四个阶段是自体表象和客体表象的整合与内部心理结构的发展阶段，一般情况下开始于孩子第三年较后的部分，一直到大概六岁时结束。这一阶段约等于弗洛伊德提出的俄狄浦斯期。这个阶段特征是把部分意象整合为整体意象。孩童将具有一个整体的且符合现实的母亲表象。
郝滨老师说：在这个阶段，客体表象的内在世界愈来愈组织良好且被了解；兄弟、姊妹、婶婶、叔叔对孩童而言变得具有某些意义了。自我、超我和伊底被聚集成为此阶段中的内在心理结构。
接下来是第五阶段，郝滨老师讲到：第五阶段是超我的整固和自我的整合阶段。这一阶段整合超我是重要发展的任务，在这一阶段超我和自我的对立或者冲突减少了，当超我整合完成时，他促使自我认同更进一步整合与巩固。这个阶段年龄上是孩童后期。自我认同会在内在客体表象的情形下藉由和外在客体的重新形塑经验这一过程继续演化。且这些内在客体表象会在和真实人物相处的经验下被重新形塑；这是在自然心理发展过程中重新的很好机会，这时孩子的神经和认知功能发展相对较好，能对早期内化的自体客体表象进行纠正，如果没有进行重新的形塑，在未来和现实世界的人建立关系会偏离现实世界中这个人，更多的和内心的自体客体表象发生联系，使现实人际关系受到影响。
讲到这里整合性客体关系理论的重要观点和发展心理阶段就讲解完了，接下来郝滨老师开始讲解边缘性人格组织理论。
边缘性人格组织理论在精神病学领域对人格组织进行了划分，是参照了身份认同弥散、现实检验能力和原始防御机制存在的程度三个维度对人格组织进行了划分。郝滨老师说：整合性客体关系理论根据这几个维度将人格组织划分为三种类型：神经症性人格组织（NPO）、边缘性人格组织（BPO）、精神病性人格组织（PPO）。其实人格划分的维度离不开客体关系内化的程度，离不开整合性客体关系理论，它是边缘人格组织理论的基础。三种类型的人格组织其客体内化程度是逐渐降低的。边缘性人格组织被描述为具有一稳定的障碍的自我结构形式的个体。郝老师说：边缘性人格的患者包括在DSM-Ⅳ-TP中所描述的特定人格障碍：边缘性人格障碍、分裂型人格障碍、分裂样人格障碍、偏执性人格障碍、表演性人格障碍、自恋性人格障碍、反社会性人格障碍、依赖性人格障碍。以及没有在DSM-Ⅳ-TP中所特别提及的其他人格障碍：轻度躁狂性人格障碍、受虐性人格障碍、疑病性人格障碍以及恶性自恋。此群疾患其障碍特征不同于较不严重的精神官能症病理及较严重的精神病病理。因此，这一群患者就介于精神官能症和精神病之间这个领域内。
接下来的案例督导依然是学员们最期待的部分。第一个案例的案主是一位高中生，因抑郁而来求助（遵循伦理保密原则，隐去案例中来访者的资料）。这个案例为我们清晰地呈现了第四阶段超我未完成整合的个体状态，来访者因为母亲的控制和惩罚，将这一部分转化成攻击性自体客体意象，转换为虐待性超我和惩罚性的超攻击自我的部分，结果导致抑郁。每个人早期都会有受挫，都会有虐待性的超我，但在第三阶段整合后，在第四阶段要对超我进行整合，形成更加成熟的超我。在和小组讨论的过程中，有意思的是，很多小组成员体验到了咨询师和来访者在咨询中相同的东西，郝滨老师借用学员们的这些宝贵觉察，指引大家