明医公布课
第课
心悸是因外感或内伤，致使气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮、瘀血妨碍，心脉不畅，引发以心中赶紧跳动、心慌担心，以至不能自决为首要临床展现的病证，也是中暮年人的罕见病、高病发，常见于各类因为引发的心律异常、神经官能症等。笔者跟从南京中医药大学杨进传授研习，现录其袭用归脾汤医治心悸医案一则，此中的辨证论治很有巧思、遣方用药很具特点。
吴某，女，76岁，年10月3日初诊。患者自年5月上旬以来涌现动则心悸胸闷，纳谷不振，疲乏乏力，伴夜寐虚假，口干，齿龈有血，苔薄，舌尖红，脉细弦。心电图示：窦性心律。西医诊断为心脏神经官能症。
诊断：心悸（心脾两虚）。
治法：益气健脾，养阴安神。
处方：*参10g，炙*芪15g，茯神10g，五味子6g，麦冬10g，丹参12g，檀香5g（后下），炒山药12g，酸枣仁20g，炙远志8g，炙升麻6g，川桂枝6g，炙甘草8g。14剂，逐日1剂，水煎服。
10月31日二诊：药后心悸胸闷偶发，疲乏好转，但胃纳仍较差，舌脉如前，前法继进。上方去升麻，加砂仁5g、木香5g、炙鸡内金6g、焦三仙各12g。14剂，逐日1剂，水煎服。
11月28日三诊：胃纳较差，食入胃不适，胸闷心悸偶发，舌脉如前，前法继进。处方：*参10g，炙*芪18g，炒白术10g，茯神10g，当归10g，木香6g，酸枣仁20g，炙远志8g，合欢皮18g，珍珠母30g，吴茱萸3g，肉桂2g，炙鸡内金8g，熟附片8g，焦三仙各12g，砂仁5g（后下），炙甘草3g。14剂，逐日1剂，水煎服。
12月26日四诊：药后胸闷心悸显然好转，胃纳仍不振，舌脉如前。上方去吴茱萸、肉桂，加白藊豆12g、白豆蔻6g、升麻6g。14剂，逐日1剂，水煎服。
按
本案患者系暮年女性，动则心悸胸闷，病位介意；纳谷不振，疲乏乏力，病位及脾；面色少华，形骸偏瘦，苔薄等，均为虚证，故辨证为血汗不够、性子衰弱，取归脾汤、生脉饮举办化裁。
方中以*参、*芪、甘草，甘温补脾，脾旺则气血生化有源；心者，脾之母，以茯神、远志、酸枣仁，甘温酸苦，补心。血汗不够，以麦冬、五味子养阴；血不够则心阳无以鞭策，瘀血内阻，加丹参、檀香活血通络；血汗不够，心阳受损，用桂枝、甘草温通心阳。全方心脾同治、气阴同调。
值得留意的是，本案患者的身形、病症与叶天士《临证指南医案·不寐》中记录的医案形貌很是类似，言：“脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适。脾营消索，无以浇灌故耳。当用归脾汤意温之。”可资鉴戒。
杨进指出，暮年人性子虚，且多积滞、痰郁。在养血、补心时，也要器重行气，故在二诊、三诊时参加木香、砂仁等健脾行气，使其补而不滞。小心悸显然改观后，脾胃功效仍未复原，则更要注重于运脾、醒脾。在选药上，白藊豆有调脾暖胃、通利三焦之功。关于老迈体弱、浩气不够的慢性病患者，杨进常袭用小剂量参、芪、术加于辨证方中，以扶持浩气。本案将李东垣器重脾胃、朱丹溪强调气血的思惟融入临证之中，值得研习。
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